별지 제 2호 서식

상담실무경력 증빙서류

응 시 자(응시등급) :               (    급)

1 총 괄 표

연 도 별	상담유형	실시경력
	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례
	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례
	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례
	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례

2-1 개인상담기록

사례번호	상담기간	상담회수	상담기관 및 장소
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
총 상담회수		총 회

2-2 개인상담 상세기록

사레번호			상담기관 및 장소
내담자 인적사항	성 별	남 ․ 여	연 령		세	학 력
상담기간	년 월 일부터 년 월 일까지			총 상담횟수		총 회
주호소 문제
상담목표
상담과정 및 내용
평 가

상담기관장                  인

3-1. 집단상담 실시(참가)기록

번호	집단명	상담기간	상담시간	실시/참가	상담기관 및 장소
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
총 집단상담 시간			총 시간

3-2. 집단별 실시 상세기록

번 호		집 단 명
참 가 인 원	명	실시기관 및 장소
집단참가대상	청소년, 학부모, 지도자, 일반인, 기타
집단상담기간	년 월 일 ～ 년 월 일			집단상담시간	시간
집단의 목표
집단의 과정 및 내용
평 가

상담기관장                     인

3-3. 집단별 참가 상세기록

번 호		집 단 명
지도자 성명		지도자 소속 및 직위
참 가 인 원	명	실시기관 및 장소
집단상담기간	년 월 일 ～ 년 월 일			집단상담시간	시간
집단의 목표
집단의 과정 및 내용
평 가

상담기관장                     인

4-1. 심리검사 실시기록

사례번호	검사일시	검사종류	실시기관 및 장소
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
총 검사사례		총 사례

4-2. 심리검사 상세기록

사 례 번 호			실시기관 및 장소
피검자 인적사항	성 별	남 ․ 여	연 령	세	학 력
검 사 일 시	년 월 일		검사소요시간		시간
실시검사종류
검 사 결 과
피검자에 대한 평가

상담기관장                     인

5	상담실무경력 증빙서류 양식		교원연수	2004-05-20	357

청소년 상담사 3급 자격증 응시 서류 "상담실무경력 증빙서류" 양식입니다.

이 양식을 다운로드 받아 상담의 유형, 일시, 장소, 주요 상담내용을 기재하고

상담기관장의 확인을 받아 서류 접수시 제출하시면 됩니다.

(3급 : 개인상담 20회 이상, 집단상담 6시간, 심리검사 3사례 이상 / 연간기준)

※출처-  http://www.youthcounselor.or.kr/